휴먼에러를 일으키는 메커니즘인 욕구체계, 의도체계, 기억체계, 행동체계 및 출력기능에 대한 설명을 한다. 부주의(slip)와 망각(lapse)을 실행실패(Execution failures)로 구분하고, 규칙기반 착각(rule-based mistake)과 지식기반 착각(knowledge-based mistake)을 계획실패(Planning failures)로 구분하여 설명한다. 위반을 기술기반 위반, 규칙기반 위반 및 지식기반 위반으로 구분하여 설명하고, 위반을 자주하는 사람과 사람이 위반을 하게 되는 통제환상, 무적감 환상 및 우월감의 착각을 설명한다. 그리고 위반으로 인한 도시가스, 승강기 현장 및 화학공장의 사고 사례를 설명한다.
휴먼에러를 일으키는 기여요인을 분석하기 위하여 그동안 세계적으로 개발된 HPES, K-HPES, CAS-HEPS, GEMS 및 HFACS 체계에 대한 설명을 한다. 스위스치즈 모델의 현장 적용력 강화를 위해 개발된 인적요인분석 및 분류시스템(human factor analysis and classifi- cation system) 체계를 소개하고, HFACS-OGAPI(Oil, Gas and Process Industry) 체계를 기반으로 HDPE 사일로 폭발사고, MGPI 화학물질 누출사고, BP 텍사스 정유폭발 사고, 미국 Aghorn Operating 질식사고 및 미국 Kleen 에너지 폭발사고에 대한 분석 사례와 시사점을 설명한다.
휴먼에러를 일으키는 직무측면, 사람측면 및 조직측면의 특성을 설명한다. 직무측면에서 인간공학의 역사와 범위에 대한 설명을 하고, 인간공학을 통한 휴먼에러 개선방안과 Ergonomics와 Human Factors의 차이를 설명한다.
사람측면에서는 뇌의 구조와 기능, 뇌엽과 기능, 뇌속의 깊은 구조, 뇌속에 혈액 공급 및 뇌신경을 포함한 뇌의 작동방식을 살펴본다. 전전두피질과 편도체의 상관관계와 의식의 특성과 뇌가 만들어내는 환상, 시차편집, 뇌가 만든 신체, 뇌의 능동적 추론 및 게슈탈트 이론에 대해서 설명한다. 그리고 물리적, 생리적, 뮐러-라이어, 폰조, 포겐도르프, 카니자, 체커, 분트, 헤링 및 전경과 배경 특성과 관련한 착시를 설명한다. 사람의 기억과정을 주의, 부호화, 저장 및 인출 절차로 설명하고, 기억을 시간에 따른 분류와 지속시간 및 처리과정(단기 감각기억, 단기기억, 작업기억, 장기기억)에 따른 분류로 설명한다. 휴먼에러를 일으키는 사람의 인지과정, 유발요인 및 유발상황을 설명한다.
조직측면에서는 인위적 결과물, 표현되는 믿음과 가치 및 근본가정의 특성을 가진 조직문화와 안전문화에 대한 설명을 한다. 그리고 휴먼에러를 발생시키는 조직측면의 약점(본사 조직과 사람에 의해 휴먼에러 발생, 지식기반 근로자가 휴먼에러 유발, 위험성 감소조치의 효과가 낮음 및 집중화된 관리)을 설명한다.
휴먼에러를 예방하기 위해서는 사람의 본성이나 특성을 바꾸는 것보다 시설과 환경을 개선하는 방안이 가장 효과적이다. 휴먼에러 예방을 위해 세계적으로 사용되어 온 인간신뢰성평가(Human Reliability Assessment)에 대한 설명을 한다. 확률적 위험성평가(Probabilistic Risk Assessment)의 개요, 배경과 역사, 시행시기(신규 개발, 기존 시스템 및 사고 발생 시)에 대한 설명을 한다. 세계적으로 사용되어온 세대 별 인간신뢰성평가(1세대, 2세대, 3세대)에 대한 소개를 하고, THERP, HEART 및 ATHEANA 기법을 설명한다.
휴먼에러를 사람의 본연적인 문제로 비난의 대상으로 삼기보다는 조직적인 차원에서 통제관리에 우선순위를 두고 개선해야 한다. 휴먼에러를 예방하기 위한 통제의 개념, 방벽(barrier)과 방어(defense)의 심각도, 조직의 통제역할, 방어기능 및 통제 신뢰도에 대한 설명을 한다. 그리고 공학적 통제, 행정적 통제, 문화적 통제, 작업그룹 규범, 리더십 활동 및 통제관리를 포함하는 심층방어 체계(In-Depth Controls)를 설명한다.
휴먼에러 유발요인과 사고조사에 활용할 수 있는 SHELL(Soft, Hardware, Environment, Live-ware)모델을 설명한다. SHELL모델의 개요, 구성요소, M-SHELL모델에 대한 추가적인 설명을 하고, 환자 추락사고 및 화학공장 사고사례를 소개한다. 그리고 휴먼에러 발생을 효과적으로 관리할 수 있는 Dirty Dozen에 대한 개요와 12개 항목을 설명한다. 또한 근로자 자원관리(CRM)의 개요와 항공분야, 원자력분야, 의료계 및 미국 해군과 해안경비대의 CRM 적용 사례를 소개한다.
휴먼에러는 사람의 마음과 긴밀한 관계가 있다. 사람은 어떠한 대상이나 사물에 친숙해 지면 습관적인 행동을 한다. 그 결과 부주의와 망각을 일으켜 다양한 휴먼에러를 일으킨다. 저자가 명명한 안전 마음챙김(Safety mindfulness)을 통해 다양한 휴먼에러를 예방하는 방안을 소개한다. 사고순차 모델과 안전 마음챙김, SRK모델과 안전 마음챙김, 안전문화와 안전 마음챙김 그리고 개인적 그리고 집단적 안전 마음챙김과 관련한 설명을 한다. 안전 마음챙김과 관련한 음식업계, 병원, 석유화학, 발전소, 원자력, 건물 유지보수, 항공, 철도, 미국 핵 잠수함 등에 적용되었던 사례를 설명하고, 안전 마음챙김 모델을 설명한다.
안전 마음챙김 체계를 회사에 구축하기 위한 경영층의 리더십과 안전 마음챙김 소위원회 구축 및 운영과 관련한 설명을 한다. 그리고 실패에서 배움, 단순화된 해석 회피, 운영에 대한 민감도 제고, 전문성에 대한 존중 및 안전탄력성의 특징을 포함하는 고신뢰조직(High Reliability Organization)의 특성을 설명한다. 그리고 회사에 안전 마음챙김 체계를 적용하기 위한 위험인식 수준향상, 위험 확인 및 항목화, SAFE절차 개발, 근로자 의견 청취, 강사 양성교육, 근로자 교육, IT프로그램 활용, 모니터링 방식을 설명한다. 저자의 판단에 따라 실효성이 낮은 TBM(Tool Box Meeting)활동을 Safety Talk활동으로 변경하여 시행할 것을 제안한다. 이 제안에는 TBM활동의 정의, TBM활동 운영 현황, 국내 업종 별 TBM사례(건설, 제조, 발전 등)와 안전보건공단이 제공한 TBM 가이드에 대한 설명을 하고, Safety Talks 필요성과 운영 시의 고려사항을 설명한다. 또한 해외의 SLAM(Stop, Look, Assess & Manage)과 SMART(Stop, Measure, Act, Review & Train)를 소개한다.
회사에 안전 마음챙김 체계를 적용할 수 있도록 별도의 시행 가이드라인을 마련하여 소개한다. 가이드라인에는 상호인사, 건강상태 확인(음주, 약물, 컨디션 등), 스트레칭, 보호구 착용상태 확인, 작업내용 공유, 비상대응 안내 등을 포함하는 Step-1. 사전준비, 위험성평가를 기반으로 SAFE절차 시행, 해당 작업과 관련한 사고사례 공유 및 호흡운동 시행 등을 포함하는 Step-2. 작업 전 SAFE 절차 시행(Group-Safety Talks), Step-3. 작업 전 SAFE절차 시행(Self-Safety Talks), Step-4. 작업 중 SAFE 절차 시행(Self-Safety Talks), Step-5. 작업 완료 후 SAFE 절차 시행(Self-Safety Talks), 관리감독자 순회 점검 시 안전 마음챙김 확인 및 안전 마음챙김 강화 등을 포함하는 Step-6. 환류조치를 소개한다.
저자가 ‘휴먼에러 사고예방’ 이라는 책자를 발간하기까지 많은 가르침을 주신 서울과학기술대학교 안전공학과 권영국 교수님에게 감사의 말씀을 드리며, 정진우 교수님이 집필하신「안전심리」라는 책자는 저자가 본 책자를 출판하는데 많은 참고자료가 되었음을 밝힌다. 그리고 연세대 언론홍보영상학부 김주환 교수님이 집필하신 「내면소통」이라는 책자를 통해 사람의 내면과 관련한 다양한 정보를 얻을 수 있었다.
저자가 2024년 출판한 ‘휴먼 퍼포먼스 개선과 안전 마음챙김’이라는 책자를 골자로 마음챙김 명상 전문가이신 그룹원의 윤재흥 부사장님이 안전 마음챙김 가이드 라인을 제시하여 주셔서 감사하게 생각한다. 휴먼에러와 관련한 다양한 식견을 주신 한국시스템안전학회 고문님, 회장님, 부회장님 그리고 많은 이사님 그리고 서울과학기술대학교 안전공학과 인간공학연구회 여러분들에게 감사의 말씀을 드린다. 사랑하는 다연이가 별첨과 같이 휴먼에러를 직관적으로 이해하기 쉽게 그림으로 그려줘 감사하게 생각한다.
마지막으로 GS인터비전에서 편집을 맡아 주신 송진우 이사님의 도움으로 이 책이 보다 세련되어진 것 같아 감사하게 생각한다. 책자 내용과 관련한 의견이 있다면 pjmyang1411@ daum.net으로 알려주기 바란다.