2024년 2월 한국의 의사 파업과
1962년 7월 캐나다의 의사 파업
2024년 2월 정부가 2025학년도 의과대학의 정원을 2,000명 많은 5,058명으로 늘리겠다고 발표하자, 의사들은 이 의료개혁안에 반대하며 필수 의료 붕괴에 대한 우려, 의료의 질 하락 같은 명분을 내세우며 집단 반발에 나섰다. 교수들도 제자와 후배들에게 불이익이 초래되면 가만히 있지 않겠다며 집단 사직 의사를 표명했다. 그 후 대형 수련병원들은 진료 실적이 줄어들면서 경영 위기에 빠졌고, 비정규직 노동자들은 고용 위기와 임금 체불을 우려했다. 무엇보다도, 대형병원을 이용하던 중증 환자들이 고통받았다.
정부가 발표했던 의사 증원 방식과 의료개혁안에 대해서는 보건정책 전문가와 시민사회에서도 비판의 소리가 높았다. 이 문제의 당사자는 의사뿐만이 아니기에, 다른 보건의료 종사자들, 전문가들, 시민들과 함께 머리를 맞댔어야 했다. 의사들도 더 나은 보건의료와 공공성 강화를 원한다면, 다른 이들과 함께 싸웠어야 했다. 자기 자신을 민주사회의 구성원으로 인식한다면 동료 시민에 대한 존중과 연대의 마음으로 ‘함께’ 보건의료 개혁에 나서야 한다. 의사들이 독점적 지위를 사회적으로 인정받았다면 책무성이라는 사회계약에 더 충실해야 한다.
1962년 7월 캐나다 서스캐처원주에서 의사들이 파업을 일으켜 응급서비스를 제외한 거의 대부분의 의료서비스가 중단되었다. 정부가 외래진료비까지 모두 포함하는 포괄적인 건강보험제도인 ‘메디케어’를 시행하기로 했기 때문이다. 그러나 국내외 언론들은 의사들의 파업에 우호적이지 않았다. 정부의 보건의료 개혁 조치에 반대할 권리가 의사들에게 없으며, 파업에 도덕적 정당성이 없다고 비판했다. 메디케어 확대를 지지하는 목소리가 훨씬 컸던 것이다. 23일 만에 파업은 종결되었고, ‘사스카툰 협정’이 체결되었다. 의사들도 메디케어를 보편적으로 적용하는 데 합의했고, 정부는 의사들이 메디케어 바깥에서도 진료를 할 수 있도록 허용했다.
의사 개인은 공공재가 아니지만 보건의료는 분명히 공공재다. 어떤 방식으로든 ‘사회적’ 통제는 불가피하다. 의사 면허는 고귀한 혈통의 신분증이 아니라 사회와의 계약서다. 의사들이 말하는 ‘의료 자유주의’는 지나간 시대의 이념이며, 역사적으로 보편적인 것도 아니다. 사회권 확대와 복지국가의 성장은 모두를 보건의료의 이해 당사자로 만들었다. 보건의료 체계의 공공성이야말로, 보건의료 전문가에게 경제적 안정과 전문가적 자율성, 정치적 자유를 보장해줄 수 있다.
건강보험과 산재보험의 그늘
건강보험은 1977년 시작되어 1989년 전 국민 건강보험 시대를 열었다. 또한 갈라져 있던 보험 체계의 통합을 이루어냈다. 역대 정부들은 끊임없이 건강보험 보장성 강화 개선안을 내놓았다. 특히 문재인 정부에서는 이 문제를 획기적으로 진전시키기 위한 ‘문재인 케어’를 시작했다. 그런데 생계형 장기 체납자들은 건강보험의 보호에서 살짝 비켜나 있다. 전체 건강보험료 체납자의 50퍼센트는 월 3만 원 미만의 보험료를 못 내고 있다. 월 보험료가 낮을수록 체납 횟수도 많아졌다. 2014년 비극적으로 생을 마감한 서울 송파 세 모녀 가정의 월 건강보험료는 4만 7,060원이었다.
장기 체납자들의 건강보험 가입 이력을 살펴보면 삶의 불안정성이 그대로 드러난다. 그들의 사연은 각기 달랐지만, 그 패턴만은 너무도 익숙했다. 가난, 불안정한 일자리와 주거, ‘비정상’ 가족에 대한 제도적·비제도적 차별과 배제, 취약한 사회자본, 갑자기 닥친 건강 문제……. 건강보험료까지 체납할 상황이면 이미 다른 부채가 있고, 다른 공과금도 연체하고 있을 공산이 크다. 건강보험은 보장성 목표를 달성하는 것만이 아니라, 지속가능성을 위해 늘어나는 의료비를 통제할 수 있어야 한다. 건강보험이 그저 보험료를 거둬서 나눠주는 기술적 장치가 아닌 이상, 사회보장제도로서 좀더 적극적 역할을 할 필요가 있다. 보건의료 서비스에 대한 접근성 보장은 건강권의 기본 요소이고, 국가는 이를 보호하고 충족시킬 의무가 있다.
산재보험은 전 세계적으로 가장 역사가 오래된 사회보장제도다. 1884년 독일 비스마르크 정권에서 세계 최초로 시작한 이래 오스트리아·핀란드·프랑스·영국·이탈리아·노르웨이 등이 1890년대에 산재보험을 도입했다. 전 국민 건강보장제도가 없는 미국조차 1911년에 산재보험을 도입했다. 한국의 산재보험은 1988년에 시작된 국민연금과 1995년에 시작된 고용보험보다 훨씬 이전인 1964년에 시작되었다. 군사독재정권에서 그 어떤 사회보장제도보다 산재보험을 먼저 도입했다는 것은 역설적으로 당시 산재 문제가 얼마나 심각했는지를 짐작하게 한다.
사고성 산재는 대부분 추락, 끼임, 부딪힘 등의 사고로, 첨단기술이 아니라 간단한 안전장치와 실천으로 예방할 수 있다. 그러나 이런 사고로 사망하는 노동자의 행렬이 좀처럼 멈추지 않고 있다. 반복적인 재래형 산재 사고의 본질은 불평등 문제다. 그런데 한국의 작업장에서는 이 간단함이 결코 간단하지 않다. 그동안 산재는 노동자 개인의 부주의로 발생한 사건이나 개인적 비극이나 불운 등으로 치부되었지만, 사실 다단계 하도급 구조와 이중 노동시장이야말로 산재의 구조적 원인이다.
노동자들에게 산재보험 청구는 어려운 도전 과제다. 근로복지공단은 ‘업무상 재해를 신속하고 공정하게 보상’하는 것을 목적으로 설립되었지만, 모든 서류 준비와 절차는 노동자에게 전적으로 맡겨져 있기 때문이다. 산재 발생 시 산재보험으로 처리하는 비율은 평균 24~34퍼센트에 불과한 것으로 추정된다. 산재보험은 사회보장제도이기 때문에 어느 정도의 개연성만 인정된다면 피해자를 보호하는 방식으로 운영되어야 한다. 현재의 산재보험 체계는 ‘사람 중심’과는 거리가 멀다. 그것은 “외나무다리를 빨리 뛰어가라고 하면서 안전하게 뛰어가라”고 하는 것과 똑같다.
더 많은 공공병원과 ‘주치의 제도’가 필요하다
2020년 기준, 국내 병원 중에서 공공병원이 차지하는 비율은 5.4퍼센트에 불과하다. OECD 회원국 중에서 압도적 꼴찌다. 한국 사회에서 병원이라고 하면 사립병원이 표준이고, 지방 의료원으로 대표되는 공공병원은 저소득층이 이용하는 곳이라고 생각한다. 공공병원의 쇠퇴는 자연스러운 경로를 따랐다. 중앙과 지방 정부의 저투자는 공공의료를 양과 질 측면에서 악화시키고, 그 결과 국민들에게서 외면받고, 이는 다시 투자를 더욱 축소하거나 아예 병원을 폐업하는 좋은 근거가 되었다. 100년이 넘는 역사를 가진 진주의료원도 적자 누적과 방만한 경영을 이유로 문을 닫았다. 사람의 생명과 건강을 다루는 보건의료 영역에서 공공성의 의미는 매우 중요하기 때문에 국가가 직접 나서서 공공병원을 확충해야 한다. 공공병원은 대부분의 평범한 시민들에게 안전장치이자 생명보험이다.
공공병원에 대한 오랜 저투자로 발생한 문제는 사회에서 가장 힘없는 사람들, 즉 지방 의료원을 이용하는 기초생활수급자, 응급실이 사라진 농촌 주민, 민간 요양병원에 의탁해야 하는 노인과 그 가족들에게 전가된다. 공공병원이 절대적으로 적고, 시설 장비도 낙후한 상황에서 시민들이 공공병원에 갖는 긍정적 경험치는 낮을 수밖에 없다. 공공보건의료는 시민의 건강과 사회적 안녕을 보호하는 중요한 일인데도 비용 대비 편익을 증명해야 하는 예비타당성조사의 장벽에 부딪혀 번번이 좌절되었다. 어떻게 시민들에게 필요한 공공병원은 반드시 예타를 거쳐야 하고, 비용과 편익의 평가 대상으로 삼는가?
캐나다 온타리오주에서 대장암과 유방암 같은 심각한 질병의 경과를 분석한 결과, 동네의 종양 전문의보다는 일차 의료를 담당하는 의사가 많아질수록 대장암 생존율이 높아지고, 유방암의 조기 진단을 비롯한 적정 진료를 받을 가능성이 높아지는 것으로 나타났다. 동네의 일차 진료 의사들이 환자의 건강 문제를 제때 발견하고 적절한 의료서비스를 이용할 수 있도록 연계했기 때문이다. 이처럼 복잡한 의료 체계 안에서 길을 잃지 않고 찾아가도록 도와주고, 건강 문제를 최전선에서 확인해주며, 사람 중심의 전인적 돌봄을 제공하는 것이 주치의, 곧 일차 진료 의사의 역할이다. 주치의 제도는 합리적이고 안전한 선택, 효과적인 건강관리를 도와줄 수 있다.
영국은 주치의 제도와 전 국민 무상의료를 특징으로 하는 국립보건서비스를 1948년부터 시행해왔다. 캐나다와 유럽 등지에서는 일차 의료기관에서 의료서비스만 제공하는 것이 아니라 건강 행태나 예방 서비스에 대한 상담, 가정폭력 문제 조기 발견과 의뢰, 사회복지 서비스 연결 같은 일도 한다. 한국 사회에서 주치의 제도가 가능하려면, 현실에서 많은 준비가 필요하다. 그렇다고 주치의 제도의 경험이 전혀 없는 것은 아니다. 고혈압·당뇨 관리 사업, 방문 건강관리 사업, 지역사회 일차 의료 시범 사업, 일차 의료 만성질환 관리 사업, 장애인 주치의 시범 사업, 진료 의뢰·회송 사업 등 여러 시범 사업이 이루어졌거나 진행 중이다.
그중에는 성공한 것도 있고, 실패가 분명한 사업도 있다. 그러나 분명한 것은 이러한 시도들이 있었기 때문에, 이를 바탕으로 좀더 나은 의료 체계를 설계할 수 있다는 점이다. 그동안 주치의 제도 도입이 적극 이루어지지 않은 것은 문제 해결의 방법이 없어서라기보다 이를 강력하게 추진할 만한 동기가 없었기 때문이다. 현재 의료서비스의 상업화 경향과 소득 양극화가 동시에 진행되고 있고, 고령화와 불평등 시대에 건강권 보장을 위해서나 의료 체계의 효율성을 위해서도 주치의 제도는 더는 미룰 수 없다. 이것은 건강 불평등과 사회정의의 문제다.
‘건강 약자’를 위한 ‘건강 정치’
가난한 사람들은 한 사회에서 평균적인 사람들이 없어서는 안 된다고 주장하는 자원에 비해 심각하게 부족한 자원을 가졌기 때문에 정상적인 생활양식, 관습, 사회 활동에서 배제된다. 2022년 기준 가처분소득이 중위소득 50퍼센트 미만에 해당하는 가구의 비율은 14.9퍼센트다. 일곱 가구 중 한 가구가 빈곤가구에 해당한다. 게다가 노인 빈곤율은 OECD 회원국 중 압도적으로 높은 40.4퍼센트에 달한다. 이들 중 ‘가난의 자격’을 얻은 사람은 극소수에 불과하다. 의료급여 수급자 비율은 수년째 3퍼센트라는 견고한 철옹성을 지키고 있다. 누군가에게는 사소한 사건이, 이미 버틸 수 있는 한도의 경계에 다다른 이들에게는 결정적 타격이 될 수 있다. 사회적 역경과 사회심리적 고통은 우리 몸에 아주 오랫동안 지속될 상처를 남길 것이다.
한국 사회에서 정치란 순수하지 못하고 이해(利害)를 숨기고 있으며 과학적 합리성과는 거리가 먼 당파성이라는 오명을 안고 있다. 하지만 건강 기회를 제한하는 것이나 건강 잠재력을 발휘할 기회를 열어주는 것은 ‘정치’라는 점에서 우리는 정치에 대해 더 잘 알아야 한다. 그래서 건강보장을 시끄러운 정치적 논쟁의 대상이 아닌 ‘순수한’ 의료 문제로 환원하거나 탈정치화하는 것은 위험하다. 그래서 평등과 인권을 향한 대안적 정치성의 균형을 찾는 ‘다른 정치’가 필요하다.
건강보장제도를 둘러싼 차별적 요소를 더 많이 발견해내고, 의사결정이 더 많은 시민에게 개방되고 공유되어야 한다. 건강 불평등은 문제의 인식과 공론화, 해결의 모든 과정이 정치와 밀접하게 연결되어 있고, 사회 불평등과 긴밀하게 연결되어 있기 때문에 정치가 중요하다. 19세기 위대한 병리학자이자 사회의학자인 루돌프 피르호는 “의학은 사회과학이며 정치는 대규모의 의학과 다름없다”고 말했다. 정치는 ‘정답’이 없는 사회적 문제를 해결하기 위해 공론의 장에서 대화하고 투쟁하면서 ‘최선의 답’을 찾아가는 과정이다. 다시 말해 자원을 공정하게 분배하고, 시민들을 설득하고 신뢰를 구축하며 앞으로 조금씩 나아가는 것이야말로 정치가 해야 할 일이다.
