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건강보험청구실무: 건강보험편
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건강보험청구실무: 건강보험편

  • 김회창
  • |
  • 보문각
  • |
  • 2013-09-05 출간
  • |
  • 552페이지
  • |
  • 210 X 297 mm
  • |
  • ISBN 9788962201932
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북스크린영상으로 만나보는 한 권의 책 이야기

출판사서평




머리말
우리나라의 건강보험제도가 1977년 7월 1일부터 시행되고 1989년 7월 1일에 전국민 건강보험이 실시된 이래 병원에 내원하는 환자는 건강보험의 기준에 의한 수가적용을 받게되어 병원경영의 중요성이 더욱 인식되고 있다. 또한 우리나라의 의료수가체계는 수가 한개 한개마다 값이 정하여지는 행위별 수가제를 채택하고 있어 효율적인 관리운영이 필요하다고 볼 수 있다. 따라서 우리나라의 건강보험은 행위별 수가체계와 수가산정기준(지침)의 복잡한 구조로 인하여 건강보험관리를 제대로 하지 못하면 환자에게 서비스를 제공하고도 진료행위에 대한 산정누락과 청구삭감이 증가 할 수 있다. 또한 국민복지향상과 의료기술의 발달 및 새로운 치료법의 도입으로 매년 건강보험제도의 변화로 인한 수가산정 방법이 개정 고시되고 있어 보다 효율적인 관리 운영이 필요하다. 특히 보험청구심사는 의료상식과 요양급여기준 및 진료비산정기준에 대한 전문지식을 습득하여야만 보험청구를 잘 할 수 있다는 것은 누구나 다 알고 있는 사실이고, 의료환경변화에 대한 적극적인 대응전략이 필요하다.
본 교재는 그동안 의료기관에서 약 30년동안 건강보험관리에 대한 실무경험과 건강보험청구심사의 강의경험을 바탕으로 보건행정을 전공한 학생들이 쉽게 이해를 하고 전문지식을 습득하여 졸업 후 의료기관에서 실무에 활용 할 수 있겠금 교재를 집필하였다. 또한 의료기관의 원무관리부서 및 보험청구부서에 종사하는 직원들이 실무교재로 활용할 수 있겠금 유권해석 및 심사사례 등을 보완하여 집필하였다.
그리고 본인은 그동안 여러 병원의 경영진단 컨설팅 연구원으로 참여해오면서 건강보험관리의 문제점 등을 참고하여 환자의 자격관리와 진료행위에 대한 누락을 방지하고 병원의 수익증대에 도움이 되도록 주요사항을 삽입하였다.
본 교재의 순서는 서두에는 건강보험에 관한 개요 및 제도에 대하여 나열하고, 본론에는 건강보험의 요양급여 기준과 행위별 진료비 산정지침에 대하여 서술하였고 뒷 부분은 청구심사에 관한 사항에 대하여 나열하였다. 또한 DRG 및 요양병원의 청구와 건강검진관리부문을 삽입하여 실무에 적극 활용할 수 있도록 하였다,
그리고 본 교재는 건강보험관리의 전문성과 청구 심사업무의 효율성 제고를 위하여 한 학기 수업 후 다음학기에 반복강의와 교육에 적극 활용할 수 있겠금 각 부문별로 실무사례를 삽입하여 자세하게 교재를 집필하였다. 특히 최신법령과 기준 및 고시내용을 참고하여 교재집필에 활용하였으며 또한 병원행정사 등 자격시험대비 예상기출문제를 수록하였다. 아무쪼록 이 책을 이용하시는 분들께서는 건강보험관리와 청구(실무)에 많은 도움이 되기를 바라며, 이 책의 편집을 계기로 미진한 부분은 매년 수정 보완하여 휼륭한 교재가 될 수 있도록 노력해 나갈려고 한다. 그리고 교재집필에 자문과 도움을 주시고 자료를 제공하여 주신 여러분들에게 감사드리며, 출판을 위해 성심성의를 다해주신 이호동사장님과 직원들에게 감사말씀을 전한다.
2013년 8월 저자드림


목차


Chapter 01 사회보장 및 의료보장제도
1. 사회보장제도 ............................................................................................................................................ 9
2. 의료보장제도 ......................................................................................................................................... 16
3. 의료수가제도 ......................................................................................................................................... 20
4. 선택진료제도 ......................................................................................................................................... 26
5. 의약분업 ................................................................................................................................................... 30
6. 요양기관 ................................................................................................................................................... 36

Chapter 02 국민건강보험
1. 건강보험의 역사 ................................................................................................................................. 44
2. 국민건강보험법 ................................................................................................................................... 45
3. 보험급여 및 보험료 .......................................................................................................................... 50

Chapter 03 건강보험 요양급여비용
1. 요양급여기준 ....................................................................................................................................... 61
2. 신의료기술 신청 및 결정?평가 ................................................................................................. 73
3. 요양급여의 적용기준 및 방법 .................................................................................................... 77
4. 비급여대상 .............................................................................................................................................. 81
5. 요양급여비용 본인부담률 및 부담액 .................................................................................... 87
6. 본인부담금 산정 특례제도 ........................................................................................................... 94

Chapter 04 건강보험 행위급여
1. 행위급여의 일반원칙 ..................................................................................................................... 114
2. 요양기관 종별 가산율 ................................................................................................................... 115
3. 차등수가 ................................................................................................................................................ 116
4. 예외규정 ................................................................................................................................................ 117
5. 상대가치점수 ...................................................................................................................................... 117

Chapter 05 행위급여목록 및 수가 산정지침
제1절 기본진료료 .................................................................................................................................. 122
1. 진찰료 ............................................................................................................................................. 122
2. 입원료 ............................................................................................................................................. 128
3. 의약품관리료 .............................................................................................................................. 138
4. 가정간호 기본방문료 ............................................................................................................ 139
제2절 검사료 ............................................................................................................................................ 139
1. 검사료 산정지침 ....................................................................................................................... 139
2. 검사분류 및 산정기준 .......................................................................................................... 140
제3절 영상진단 및 방사선 치료료 ............................................................................................. 154
1. 영상진단료 산정지침 ............................................................................................................ 154
2. 방사선 단순영상진단료 및 특수영상진단료 산정기준 .................................. 154
3. 방사선검사에 관한 해설 및 특수검사 보험급여 인정기준 ........................ 157
제4절 투약 및 조제료 .......................................................................................................................... 164
1. 투약 및 조제료 산정지침 ................................................................................................... 164
2. 의약품 소개 및 보험급여 인정기준 ............................................................................ 166
제5절 주사료 ............................................................................................................................................ 177
1. 주사료 산정지침 ....................................................................................................................... 177
2. 주사 종류별 산정기준 및 보험급여 인정기준 ..................................................... 178
제6절 마취료 ............................................................................................................................................ 185
1. 마취료 산정지침 ....................................................................................................................... 185
2. 마취구분 및 마취 분류번호별 산정지침 ................................................................. 187
제7절 이학요법료 ................................................................................................................................ 191
1. 물리치료 ........................................................................................................................................ 191
2. 이학요법료 산정지침 ............................................................................................................ 191
제8절 정신요법료 .................................................................................................................................. 194
1. 정신요법료 산정지침 ............................................................................................................ 194
제9절 처치 및 수술료?캐스트료 ............................................................................................... 196
1. 처치 및 수술료 산정지침 ................................................................................................... 196
2. 분류항목별 처치 및 수술료 산정기준(지침) ......................................................... 198
3. 캐스트료 산정지침 .................................................................................................................. 203

제10절 치과처치 및 수술료 ............................................................................................................ 204
1. 치과처치 및 수술료 산정지침 ........................................................................................ 204
2. 치아의 구조 분류 및 내부구조 ...................................................................................... 207
제11절 조산료 ......................................................................................................................................... 208
1. 조산료 산정지침 ....................................................................................................................... 208
제12절 보건기관의 진료수가 ......................................................................................................... 208
1. 보건기관의 진료수가 산정지침 ..................................................................................... 208
제13절 한방검사료 ............................................................................................................................... 209
1. 한방검사료 산정지침 ............................................................................................................ 209
제14절 한방 시술 및 처치료 .......................................................................................................... 210
1. 한방 시술 및 처치료 산정지침 ...................................................................................... 210
2. 한방정신요법료 ......................................................................................................................... 211
제15절 약국 약제비 .............................................................................................................................. 211
1. 약국 약제비 산정지침 .......................................................................................................... 211
제16절 전혈 및 혈액성분제제료 ................................................................................................. 213
1. 전혈 및 혈액성분제제료 산정지침 .............................................................................. 213
제17절 입원환자 식대 ........................................................................................................................ 214
1. 입원환자 식대 산정지침 ..................................................................................................... 214
2. 식이 구분 및 식대 세부 산정기준 ............................................................................... 216
제18절 치과의 보철료 ........................................................................................................................ 218

Chapter 06 DRG 지불제도 및 신포괄지불제도
1. DRG제도 개념 및 대상질병군 ................................................................................................ 219
2. 질병군 급여의 일반원칙 .............................................................................................................. 222
3. 질병군 급여목록 및 상대가치점수표 및 적용지침 ................................................... 224
4. 질병군 점수 산정요령 ................................................................................................................... 237
5. 질병군 비급여 일반원칙 및 비급여 목록 ........................................................................ 237
6. 질병군 분류번호 및 결정요령 ................................................................................................. 240
7. 진단의 정의 및 분류기호 분류기준 .................................................................................... 241
8. 질병군 범주의 결정 및 분류번호 .......................................................................................... 242
9. DRG 청구명세서 작성요령 ....................................................................................................... 246
10. 신포괄지불제도 .............................................................................................................................. 250

Chapter 07 요양급여비용 청구방법 및 명세서 작성
1. 요양급여비용 청구 및 명세서 작성 .................................................................................... 253
2. 요양급여비용 청구방법 ................................................................................................................ 253
3. 심사청구서 및 명세서 서식 ...................................................................................................... 261
4. 심사청구 및 명세서 작석요령 ................................................................................................. 277
5. 요양급여비용 명세서 작성 실습 ............................................................................................ 340
Chapter 08 요양급여비용 심사
1. 심사의 개요 및 기준 ...................................................................................................................... 373
2. 심사내용 및 방법 ............................................................................................................................. 374
3. 심사처리절차 및 기간 ................................................................................................................... 375
4. 심사 관리 및 이의신청 ................................................................................................................. 377
5. 진단의 기재원칙 ............................................................................................................................... 391
6. 진료행위에 대한 누락방지책 ................................................................................................... 392
7. 요양급여의 적정성 평가 및 현지조사 ............................................................................... 393

Chapter 09 의료급여
1, 의료급여제도 ...................................................................................................................................... 395
2. 의료급여 수급권자의 유형 및 운영체계 .......................................................................... 396
3. 의료급여 지원범위 및 기준 ...................................................................................................... 401
4. 의료급여 대불금 제도 ................................................................................................................... 403
5. 의료급여 절차 .................................................................................................................................... 404
6. 진료비 청구ㆍ심사ㆍ지급체계 ................................................................................................... 411
7. 의료급여 관리 .................................................................................................................................... 412
8. 의료급여수가의 기준 및 일반기준 ...................................................................................... 417
9. 의료급여비용 청구방법 및 심사청구서ㆍ명세서 서식 작성요령 ..................... 425

Chapter 10 요양병원 급여
1. 급여 일반원칙 .................................................................................................................................... 465
2. 환자군 급여목록 상대가치점수 및 산정지침 ............................................................... 465
3. 행위 급여목록 상대가치점수 및 산정지침 ..................................................................... 467
4. 검사도구 및 환자평가표 .............................................................................................................. 469

Chapter 11 건강검진
1. 건강검진 개요 .................................................................................................................................... 477
2. 건강검진기관 구분 및 실시범위?대상 .............................................................................. 478
3. 건강검진 주요항목 및 비용부담 ............................................................................................ 481
4. 건강검진 실시시기 및 절차 ...................................................................................................... 482
5. 검진비용 및 청구ㆍ지급 ............................................................................................................... 485
6. 검진비용 환수 및 결과활용 ...................................................................................................... 486
7, 건강진단 결과 판정기준 .............................................................................................................. 487
8. 건강진단 행정관리 .......................................................................................................................... 503

Chapter 12 진료비 청구용 의무기록
1. 의무기록의 개념 ............................................................................................................................... 511
2, 의무기록의 기본서식 종류 ........................................................................................................ 513
3. 의무기록의 등록번호부여 및 색인 ...................................................................................... 518
4. 질병분류 및 체계 ............................................................................................................................. 519
5. 의무기록의 의료법 명시 사항 ................................................................................................. 520
6. 의학약어 및 처방약어 ................................................................................................................... 524
7. 진료과 및 빈도높은 상병 의학용어 .................................................................................... 527

?건강보험 청구실무 예상문제 .................................................................................................. 532
?건강보험 청구실무 예상문제 정답 ...................................................................................... 548
?참고문헌 ................................................................................................................................................ 549
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