안전은 보이지 않습니다. 그러나 불안전은 잘 보입니다. 눈에 보이는 것만 보려는 심리적 편향을 이유로 한 세기 이상 유사한 개념과 이론이 우리의 안전을 담보하여 왔습니다. 재난, 사건, 사고, 실패와 같은 눈에 잘 보이는 불안전한 것만을 대상으로 분석되고 평가되었으며, 그 결과에 따른 수많은 대책과 매뉴얼이 사고는 예방할 수 있다는 굳은 신념으로 지금도 양산되고 있습니다. 그러나 의문점은 여전히 남아 있습니다. 우리가 매뉴얼과 운용절차만 충실히 따르면 안전하고 완전한 업무수행이 가능할까요? 우리만 실수를 안 한다면 과연 시스템은 안전할까요? 시스템의 구성요소들 간 환경과 조건들은 항상 변하므로 분석하고 판단할 자료가 충분하지 않은데 어떻게 모든 사고를 예방할 수 있는 것인가요?

안전에 대한 패러다임도 이제는 변화가 필요합니다. 불안전하고 실패한 상황만을 보고 판단한 대책은 현재와 같은 사회-기술시스템(Socio-technical system)에서는 불합리적이므로 안전하고 성공한 상황도 주시하고 학습하여야 더욱 합리적이라는 설명은 충분한 명분이 있습니다.

레질리언스공학은 초기 시점부터, 실패는 성공의 이면으로 여겨져야 한다고 강조하였습니다. 이것은 두 가지 중요한 결과를 초래합니다. 첫째, 실패에 대한 집착을 버리고 특정 원인을 찾지 않습니다. 둘째, 성공에 대한 이해를 높이고 일이 잘 되어 갈 수 있는 방법을 찾습니다. 다시 말해, 실제로 무엇이 일상을 유연하게 수행할 수 있게 하는지에 대한 이해력을 향상시킵니다. 이 책에 설명된 바와 같이, 일상의 유연한 수행을 위해서 조직은 효과적으로 현실을 다루고(대응), 지속적으로 위험한 상황을 주시하며(감시), 현명하게 사실로부터 배우고(학습), 항상 숨김없이 잠재적인 상황을 생각할 수(예상) 있어야 합니다. 이 책은 이러한 네 가지 능력을 자세히 설명하고 예제를 들어 서술하고 있습니다. 실제 경험을 통해 올바른 수행을 위한 잠재성에 초점을 맞춤으로써 위험성 기반의 안전관리에 대한 한계점을 극복하는 방법을 입증하고 있습니다.

『안전시스템의 과거와 미래 시리즈』

1. 안전 패러다임의 전환 I (Safety-I and Safety-II)

-Erik Hollnagel 지음 / 윤완철 감수 / 홍성현 옮김

2. 안전 패러다임의 전환 II (FRAM)

-Erik Hollnagel 지음 / 함동한 감수 / 홍성현 옮김

3. 안전 패러다임의 전환 III (Resilience Engineering in Practice)

-Erik Hollnagel 지음 / 윤완철 감수 / 홍성현 옮김

4. 인적오류 (Human Error)

-小松原 明哲 지음 / 권창희, 홍성현 옮김

새로운 접근

실용적 안내서

여정을 마치며

프롤로그: 레질리언스 엔지니어링의 영역

『Part 1. 현실에 대응하다』

『Chapter 1』 레질리언스와 대응능력

“실시간” 레질리언스

준비상태와 예상능력

준비되지 않은 것에 대한 준비

적응된 것인가 적응할 수 있는가

『Chapter 2』 허드슨 강의 교훈

허드슨 강의 기적?

조류위험요소

조류충돌 방어전략

예상된 비상사태로부터 실시간 대응으로

“최소조건을 만족하는” 결정에서 “희생을 동반하는” 결정으로

안전전략으로부터 시스템의 레질리언스 엔지니어링으로

시스템 레질리언스 노력이 현장측 레질리언스를 약화시킬때

결론: 두가지 교훈과 하나의 희망

『Chapter 3』 불확실성 처리 마취에서의 레질리언트한 결정

레질리언스 상태와 불확실한 상황

마취의가 불확실성에 대응하는 방법

예상치 못한 상황-잠재적 변동성과 뜻밖의 변동성 (Potential Variability and Unthought-of Variability)

잠재적 변동범위를 규정하는 능력으로써의 레질리언스

잠재적 변동범위에서 멀어지는 시스템을 진단하기위한 능력으로써 레질리언스

상황의 식별과 이해

대응을 위한 실행방법

레질리언스의 강화: 진전을 위한 길

감사의 글

『Chapter 4』 고조되는 상황에서 조직적 레질리언스 훈련

서론

예상외 고조되는 상황관리에 대한 포괄적 역량

시나리오 설계

포괄적 역량 훈련

고찰

『Part 2. 위기를 감시하다』

『Chapter 5』 감시 - 레질리언스 엔지니어링의 중요한 능력

측정지표의 역할

지표의 선택과 기초

지표의 특성

선행과 후행지표

『Chapter 6』 비행시간 제한으로부터 피로위험관리 시스템으로-레질리언스를 향한 길

서론

피로와 안전

피로위험 관리시스템(FRMS)의 개발

안전방침과 목표

피로위험관리

안전보증

감시 프로세스

안전활동

결론

감사의 말

면책

『Chapter 7』 위기를 인식하고 대처하기 위한 훈련-발전소 유지보수 사례연구

서론

사업 배경

손실관리의 철학

고 레질리언트 조직(High Resilient Organization: HRO)

예상

인식

계획

적응

결론

『Chapter 8』 긴급사고와 비정상 상황 훈련에 대한 인지전략-항공관제의 레질리언스 영향

서론

방법

T2EAM 모델

결과

T2EAM 모델과 인지업무분석

결론

『Part 3. 잠재적 가능성을 예상하다』

『Chapter 9』 레질리언스와 예상능력

예상의 유형

『Chapter 10』 적응시스템이 실패하는 기본유형

복잡한 적응시스템에 관한 낙관론자·비관론자의 의견차이

적응(부적응)의 역사연구로부터 미래의 레질리언스 평가

부적응 유형

기본유형의 실례(Illustration)

도심 소방활동과 보상부전의 역학

도심 소방활동과 다수의 그룹, 목적간 협조

도심 소방활동과 상황에 맞지않는 행동을 고집하는 위험

부적응으로 인식하는 관점차이

『Chapter 11』 철도건설공사 수립계획의 레질리언스 측정

서문

레질리언스 요인측정

앙케트 설계

앙케트조사 실행

주성분 분석

추출된 성분해석

추출된 요인과 레질리언스 가능성

감사의 글

『Chapter 12』 균형기술-상반되는 목표를 다루기 위하여 상향(Upward) 레질리언스의 특징 이용

서문

균형기술

하향 및 상향 레질리언스

노르웨이 항공운송 시스템의 균형궤적

결론

『Chapter 13』 금융서비스 시스템의 기능적 상호의존성의 중요성

서문

2007~2009년의 금융서비스 시스템

금융서비스 시스템이란 무엇인가?

무엇이 동적 상호작용을 만들어내는가?

모델링 단계

핵심기능 확인

기능공명의 가능성 판단

업무수행의 변동을 감시하고 제어하는 방법 규정

사례: Northern Rock사의 붕괴

끝맺음

『Part 4. 사실로부터 배우다』

『Chapter 14』 배울 것인가 안배울 것인가, 그것이 문제

학습을 위한 조건

학습효과

무엇을 학습해야 하는가?

『Chapter 15』 사실입증 없이 안전성 향상은 없다

서론

사례 1: 사고 전후와 과정 - 보잉 747 사례연구

이러한 항공기를 만든 이유

Bijlmermeer에서 일어난 추락사고

사례 2: ERTMS - 고속열차 안전성 설계에 관한 조사

발현적(Emergent) 특성

투명성

새로운 열차제어 개념을 향하여

교훈

고찰

레질리언트한 시스템 설계에 필요한 것은 무엇인가?

두 사례에서 레질리언스의 기회를 만든 것은 무엇인가?

『Chapter 16』 근시안적 협조(Myopic Coordination)로 부터

사회-기술시스템의 레질리언스로 - 병원 사례연구

서론

병원같은 사회-기술시스템에서 레질리언스 요소로서의 협조

협조에 대한 조직의 접근법

수직적 협조도구

수평적 협조도구

장기적(Longitudinal) 협조도구

비극적 경험

사례분석 - 특화된(Emergence-through-use) 협조 접근법

고찰

결론 - “국소적 긴급상황의 외부 예상강화”

『Chapter 17』 레질리언트한 조직의 성공적인 사건보고 필요조건

서론

성공과 실패 이야기 - 항공과 의료분야의 보고 시스템

취급주의: 모든 보고 시스템은 다르다

통과 기준(Pass criterion)

표준화 정도

가시성(Visibility)

커뮤니티의 특성이해

안전문화 평가

핵심적인 구조적 특성을 간과했을 때 무슨 일이 발생하는가?

사전예방적 위험감시

결론

『Chapter 18』 항공산업은 레질리언스를 적용할 준비가 되어있는가?

항공분야의 인적요인 상정 좌표(Mapping)

안전과 인적요인 패러다임

항공분야의 다양성

안전의 상정(Assumption)과 레질리언트한 태도(SARA) 조사

레질리언스 (비)측정 방식

SARA 조사법 개발

조사 응답자와 인터뷰 참가자

SARA조사 결과분석

국가와 직업에 따른 문화차이

국가의 문화와 사회적 문화 간의 차이

직업 문화간 차이

문화연구에서의 문화편견

애매함과 모순

고찰: 애매함과 모순의 통합과 해석

태도측정의 한계

두 가지 설명, 한 가지 결론

항공산업은 레질리언스를 적용할 준비가 되어 있는가?

감사의 글

▶ 에필로그: 레질리언스 능력분석 그리드

▶ (RAG: Resilience Analysis Grid)

▶ 기고자 명부(List of Contributors)

▶ 참고문헌(Bibliography) 

『Resilience Engineering in practice』

최근의 세월호 사건과 구미 불산사고 등을 겪으면서 우리 사회의 안전에 대한 인식도 높아졌습니다. 뿐만 아니라 방법적인 면에서도 좀 더 근원적인 해법을 추구하기 시작한 것으로 생각됩니다. 사고가 있으면 범인이 있다는 식의 간단한 논리와 따라서 그 범인(원인)을 찾아 제거하면 안전해진다고 생각하던 오래된 패러다임은 더 이상 우리를 안전하게 해주지 못한다는 것을 체감하게 된 때문입니다. 사고는 위험한 시스템에서 산출되는 필연적인 사건입니다. 근본적으로 시스템을 안전하게 하는 것이 정도이며, 이 정도를 질러가는 지름길은 따로 없습니다. 레질리언스공학은 시스템이 능동적으로 자신을 안전한 상태로 유지하고 변화시켜가는 탄성적인 시스템을 어떻게 구축하고 운영할 것인지에 대한 세계적 선도연구자들의 경험과 지혜가 결집된 주제입니다. 우리나라에서도 항공 해양 철도 원자력 등 분야에서 레질리언스공학에 대한 인식이 높아져가고 있습니다. 원제 “Resilience Engineering in practice”인 본서는 바로 이러한 시스템 안전 연구자들의 집단적 지성이 결집된 실용적인 안내서입니다.